______人民法院通知书
（ ） 字第 号
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你方因与……（对方当事人姓名或名称及案由）纠纷一案中，于______年______月______日向本院提出证据保全申请，请求……（当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明）。
本院经审查认为，……（作出决定的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十三条（有其他法律或司法解释规定的，可援引）的规定，本院决定驳回你方的证据保全申请。
____年____月____日（院印）
附：
本通知书送达申请人。通知书内容可以口头方式告知当事人，并记入笔录，由当事人或者代理人签字。
