本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。
投保人：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿
联系人：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿
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│ 工程关系方 │ 名称和地址 │ 是否被保险人 │
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│所有人 │ │ │
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│承包人及其承包能力(级、类) │ │ │
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│转包人及其承包能力(级、类) │ │ │
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│其它关系方 │ │ │
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│工程名称和地址 │
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│ 工 程 期 限 │
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│首批被保险项目运至工地日期 │ 年 月 日 │
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│ 建筑、安装工程期限 │ 自 年 月 日 │
│ │ 至 年 月 日 │
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│ 保险项目和保险金额 │
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│ 保险项目 │保险金额│费率‰│免赔额│ 特别约定 │
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│(1)建筑安装工程(包括永久和临│ │ │ │ │
│时工程及物料) │ │ │ │ │
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│(2)安装工程项目 │ │ │ │ │
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│(3)场地清理费 │ │ │ │ │
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│(4)被保险人在工地上的其它财 │ │ │ │ │
│产(列明名称) │ │ │ │ │
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│(5)建筑、安装用机器、设备及 │ │ │ │ │
│装置(另附清单) │ │ │ │ │
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│保险金额合计人民币 │
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│保险费：人民币 │
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│ 工 程 详 细 情 况 │
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│体积：长、宽、高、层数、地下│ │
│室层数 │ │
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│基础施工方法，挖掘深度 │ │
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│主体工程施工方法 │ │
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│ 工地及附近自然条件情况 │
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│地形特点 │ │
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│地质及底土条件 │ │
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│地下水水位 │ │
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│最近的河、湖、海的名称、距离│ │
│和以往最高、一般和最低水位 │ │
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│以往最大降雨量纪录 │ │
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│以往遭受自然灾害纪录 │ │
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│请随同本投保单提供下列文件： │
│(1)工程合同 │
│(2)承包金额明细表 │
│(3)工程设计书 │
│(4)工程进度表 │
│(5)工地地质报告 │
│(6)工地略图 │
│(7)承包人的施工承包许可证 │
│(8)转包人的施工承包许可证 │
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│保险单号码： │投保单位签章： │
│ │ │
│签发日期： 签章： │ 年 月 日 │
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